Dr. Alan Landecker - Cirurgia Plástica e Clínica de Estética

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Tudo o que você precisa saber sobre rinoplastia e rinoplastia secundária:


Rinoplastia Septoplastia

A Cirurgia de Rinoplastia Secundária - Parte II


3. Ajuste do Dorso

Em casos onde é necessário reduzir a altura do dorso ou somente regularizá-lo, a técnica denominada Ressecção Individualizada do Dorso é utilizada por alguns especialistas. Nesta, o dorso do nariz é abordado de forma extramucosa e submucopericondrial, permitindo a retirada de cartilagem e ossos de forma individualizada e segura, sem lesar tecidos vitais desnecessariamente. Em outras palavras, a altura do dorso é ajustada esculpindo uma estrutura de cada vez, o que pode aumentar a previsibilidade do resultado final e ajudar a evitar a ressecção excessiva do esqueleto. Além disso, a mucosa é mantida íntegra, evitando a formação de cicatrizes internas que podem comprometer o fluxo de ar dentro do nariz.

4. Tratamento do Septo e Cornetos

O resultado de uma rinoplastia secundária só será completamente satisfatório se houver o pleno reestabelecimento da função respiratória. Por isso, é necessário corrigir eventuais desvios de septo e problemas com os cornetos (carne esponjosa). Nestes pacientes, o desvio de septo e/ou a hipertrofia de cornetos (aumento do tamanho dos cornetos, geralmente devido a crises repetidas de alergia) pode gerar uma diminuição do espaço entre estas estruturas, justamente o local por onde ocorre a passagem de ar.
O desvio septal é corrigido através da retirada do segmento de cartilagem desviado.

 

Esta cartilagem servirá como fonte para esculpir os enxertos que fortalecerão o esqueleto do nariz, durante a fase de estruturação. Em alguns pacientes, pode haver desvio também das partes ósseas do septo, que devem ser corrigidas. Após a correção, a cartilagem septal remanescente deve ser reposicionada e fixada com pontos de fixação e/ou enxertos de cartilagem (spreader grafts). A idéia é evitar que fatores como as forças pós-operatórias e a memória da cartilagem levem à recidiva do desvio de septo.

Em pacientes com aumento dos cornetos, o tratamento consiste basicamente de diminuir as dimensões e lateralizar estas estruturas, responsáveis pelo aquecimento e umidificação do ar. Na imensa maioria dos casos, alguns especialistas empregam a técnica de turbinoplastia, onde a parte óssea do corneto é fraturada lateralmente através de uma pequena incisão na cabeça do corneto inferior. A seguir, a mucosa de cobertura é cauterizada visando promover a sua retração. A grande vantagem desta técnica é o conservadorismo e a pouca agressividade, com risco praticamente inexistente de complicações graves como sangramento e rinite atrófica. A turbinectomia, técnica onde uma parte da mucosa e dos ossos dos cornetos é removida, somente é utilizada em casos onde a hipertrofia dos cornetos é muito significativa. Mesmo assim, a remoção de tecido deve ser conservadora.

Finalmente, um splint de silicone (com túnel embutido para facilitar a passagem de ar) é inserido em cada narina. O objetivo é oferecer ao paciente mais conforto durante os primeiros 5-7 dias após a cirurgia, eliminando a necessidade de tampões desconfortáveis. Os splints são extremamente úteis para manter o septo retificado, evitar sinéquias (aderências) entre o septo e os cornetos durante a cicatrização e ajudar a evitar sangramentos.

5. Fabricação dos Enxertos: Obtenção de Cartilagem

Na rinoplastia secundária, a maioria dos especialistas procura sempre reconstruir o nariz utilizando cartilagem do septo. Infelizmente, em alguns pacientes não há cartilagem suficiente para produzir uma reconstrução satisfatória. Nestes casos, quando somente uma pequena quantidade de cartilagem adicional se faz necessária, é possível utilizar cartilagem da orelha. Comparando as duas fontes, a cartilagem do septo pode ser melhor do que a da orelha pelos seguintes motivos:


  • A cartilagem do septo já está dentro do nariz. Isto quer dizer que não é preciso criar uma lesão (com cicatrizes, dor, etc.) em outro local do corpo para buscar cartilagem. Isto torna a recuperação geral mais confortável.
  • A retirada de cartilagem do septo muitas vezes acaba servindo, além de material para enxertos, para tratar um possível desvio que esteja atrapalhando a respiração.
  • A cartilagem do septo é naturalmente reta, possui boa rigidez estrutural e é fácil de esculpir. O princípio básico dos enxertos (especialmente em casos de reoperações onde consertos são necessários) é que eles sejam fortes, retos e fáceis de esculpir.
  • A cartilagem de orelha é naturalmente curva, difícil de esculpir e possui pouca resistência estrutural. Em muitas pacientes submetidas a reoperações, a cartilagem de orelha pode "esfarelar" em alguns casos, gerando perda de suporte e alterações estéticas e/ou funcionais. Por isso, alguns raramente utilizam cartilagem das orelhas em rinoplastia!

 

Na rinoplastia secundária, quando grandes quantidades de cartilagem são necessárias, alguns especialistas preferem utilizar a cartilagem da quinta e/ou sexta costelas. Estas são excelentes para a reconstrução do nariz pois oferecem enxertos longos, resistentes, fortes, retos e com dimensões adequadas. Isto é fundamental para oferecer ao paciente um resultado que dure o resto da vida. A retirada é feita através de uma pequena incisão (2,5 cm) localizada cerca de 0,5 cm acima do sulco da mama, no lado não dominante da paciente. Isto faz com que a cicatriz resultante, que geralmente é de excelente qualidade, fique escondida embaixo da mama. Além disso, como estas cartilagens ficam atrás das mamas, geralmente não há deformidade de contorno resultante no tórax. Antes de retirar a cartilagem, uma técnica de anestesia denominada bloqueio intercostal é realizada, visando oferecer analgesia total no local por pelo menos 18-24 horas após a cirurgia. Após este período, o tratamento com antiinflamatórios e analgésicos pode oferecer uma recuperação confortável, sendo que a maioria das pacientes refere apenas um leve desconforto no local.

Outra vantagem da cartilagem da costela é a possibilidade de obter tecido para camuflagem no mesmo local. Esse tecido macio, chamado pericôndrio, é o revestimento da cartilagem das costelas. Ele oferece um excelente material para camuflar enxertos de cartilagem, de forma que eles não apareçam com o afinamento da pele que inevitavelmente ocorre após a maioria das rinoplastias. O pericôndrio também pode ser usado para engrossar peles finas demais e ajudar a esconder pequenas irregularidades no dorso e na ponta.

Para ajudar a evitar visibilidade e deformidade de enxertos, alguns especialistas utilizam o pericôndrio para deixar a pele mais grossa e intencionalmente criar um inchaço adicional. Embora isso possa fazer com que o nariz inche por mais tempo logo após a cirurgia, o pericôndrio pode ajudar a oferecer um melhor resultado a longo prazo. Em muitos pacientes de pele fina, intencionalmente cria-se inchaço usando o pericôndrio para ajudar a evitar deformidades que podem aparecer com o passar do tempo. Isso é feito porque muitos pacientes secundários atendidos pelo médico já enfrentaram múltiplas rinoplastias, sendo que cada uma delas parece melhor a princípio e depois o resultado piora com o tempo. Por isso, a idéia é parar esse ciclo e dar ao paciente um resultado que durará por toda sua vida. Isso requer uma abordagem completamente diferente, uma que compromete seu resultado em curto prazo, devido ao inchaço e um leve grau de hipercorreção. Procura-se hipercorrigir o nariz em cerca de 10% em termos da sua largura, visando compensar as mudanças que ocorrerão durante a vida do paciente devido à contração do tecido de cicatrização, que tende a diminuir as dimensões do nariz com o passar do tempo.

Pacientes nos quais a cartilagem da costela é utilizada para fabricar os enxertos geralmente percebem que seus narizes ficam mais duros após a cirurgia. Isso pode preocupar algumas pessoas, mas melhora com o tempo (em geral após 3-4 anos). Quanto mais dramática a deformidade, maior a probabilidade de que o nariz fique duro, graças à necessidade de mais enxertos estruturais para executar a reconstrução. Com o refinamento da técnica, enxertos cada vez mais finos e maleáveis são fabricados, deixando o nariz menos duro e com um “feeling” mais normal. Os enxertos de cartilagem da costela dependem muito de técnicas de escultura corretas, e executar essas técnicas exige grande experiência. Esses avanços permitem a confecção de narizes cada vez mais naturais em termos de tamanho e consistência.

Em relação a materiais sintéticos, o consenso mundial sobre isso é que material do próprio corpo deve ser usado para consertar o nariz. Isto é realizado utilizando cartilagem do próprio corpo (septo, costela ou orelha). A cartilagem do próprio corpo é mais segura do que o uso de silicone ou outros materias sintéticos como o Medpor, Porex, etc. O uso destes materiais está associado a um risco maior de infecção e expulsão pelo corpo. Existem alguns cirurgiões na Ásia que mostram trabalhos de sucesso usando silicone no dorso de pacientes orientais. Nestes casos, a chave é haver um tecido de boa espessura e qualidade para cobrir a prótese. Porém, o risco de infecção é maior e não faz sentido correr este risco se material do próprio corpo pode ser usado com um maior índice de sucesso.

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Dr. Alan Landecker

  • Formado em Medicina pela Universidade de São Paulo (FMUSP), CRM-SP 87043.
  • Formado em Cirurgia Geral no Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (FMUSP).
  • Formado em Cirurgia Plástica pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (Serviço do Professor Ivo Pitanguy) e na Clínica Ivo Pitanguy.
  • Reconhecimento do diploma médico nos EUA (ECFMG/USMLE).
  • Estagiário clínico-cirúrgico e de pesquisa nas Universidades de Miami, Alabama at Birmingham, Pittsburgh, Chicago, Nova York e Texas Southwestern, EUA.
  • Especializado em rinoplastia estruturada primária e secundária (Rhinoplasty Fellow) pela University of Texas Southwestern at Dallas, Texas, EUA, sob o Dr. Jack P. Gunter.
  • Instrutor do Dallas Rhinoplasty Symposium, curso anual teórico-prático em rinoplastia, realizado anualmente em Dallas, Texas, EUA, 2006-2008.
  • Especialista em Cirurgia Plástica e Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP).
  • Consultor científico na área de Cirurgia Plástica da revista Men´s Health Brasil.
  • Editor da parte de rinoplastia no site da PSEN (Plastic Surgery Education Network), site educacional oficial da ASPS (American Society of Plastic Surgery).
  • Membro da International Society of Aesthetic Plastic Surgery (ISAPS).
  • Membro da Rhinoplasty Society (Sociedade Internacional de Rinoplastia).
Consulte o Curriculum Vitae do Dr. Alan Landecker para obter: participação em congressos, lista de aulas sobre rinoplastia estruturada primária e secundária em congressos nacionais e internacionais, lista de publicações científicas em revistas e sites nacionais e internacionais, lista de autoria de capítulos no livro “Dallas Rhinoplasty: Nasal Surgery by the Masters, 2nd Edition", Editora QMP, EUA e autoria de livros sobre a especialidade de Cirurgia Plástica.

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